הגבלת האוטונומיה | מקורות

במאמרו, אשר המבוא שלו מצורף כאן, טוען אגיך כי תפיסות מודרניות של אוטונומיה הנובעת מחופש פעולה ומחשבה של אדם, אשר מתוקף כך מובילה לקבלת החלטות וביצוען באופן עצמאי, מקבלות משמעות מורכבת יותר בהתייחסנו לאדם הזקוק לטיפול ממושך (כגון זקנים עם דמנציה).

אותן תפיסות אנגלו-אמריקניות של אוטונומיה מתייחסות לנקודות ספציפיות בחיים של איום מצד המדינה או החברה על השקפותיו האישיות של האדם ועל תחושת העצמי שלו, והן מגנות על שליטתו בחייו ע"י מתן מקום מרכזי ועליון להחלטות שהוא מקבל, תוך הנחה שתהליך קבלת ההחלטות יכול להיות מתוקשר ומוסבר כרציונלי עפ"י דרישה. התיאוריות הללו הן מבוססות בעיה, ומדברות על זכויות, אך מתעלמות מהיות יחסים בטיפול ממושך משותפים עם מטפל עיקרי ומבוססי תקשורת.

אותן תיאוריות (פוליטיות/חוקתיות בבסיסן, ושלאחר מכן התפתחו במערכת הבריאות כרלוונטיות במצבי חירום רפואיים) הן בלתי שמישות במצבים של טיפול רפואי ממושך, ובגלל שהמטופל לא עונה על המאפיינים הסטנדרטיים של אדם אוטונומי שהן דורשות, שיח הזכויות הזה זוכה להתעלמות בטיפול השוטף.

אגיך טוען כי זוהי תפיסה אידאליסטית שאינה עומדת בקנה אחד עם המציאות היומיומית המורכבת של אנשים המצויים בטיפול ארוך טווח. היא מייפה את המציאות ונכשלת בתיאור מדויק של המצב, וגם לא מספקת מענה אמין לדילמות הנובעות מטיפול שכזה.

לאור האמור, על מנת שתהיה היכולת לשמר ולכבד את דרגות האוטונומיה שכן נותרו למטופל, עלינו למצוא דרכים להגדיר אותן בטרמינולוגיה הנאותה לאנשים המצויים בהתדרדרות קוגניטיבית, כלומר הקונספט של אוטונומיה נדרש להשתנות, אם אנו רוצים להיות מסוגלים להיעזר בו מבחינה אתית.

הריבונות העצמית של מבוגרים בהתדרדרות קוגניטיבית (בעיקר), עליה מבוססות רוב התיאוריות המגנות על מטופלים מפני החלטות פטרנליסטיות, נעשית תלויה פחות בעצמאות פיזית וכן תלויה פחות ביכולת לקבל החלטות בצורה תקינה. כמו כן המיקוד של אוטונומיה כמבוססת על עצמאות גם פוגע במבוגרים מבחינה תדמיתית ויוצר מצב של הערכה עצמית נמוכה בכל מקרה של אבדן עצמאות, מייצר הרגשה של המטופל כנטל על החברה, הרחקה מעין הציבור בעצם ההשמה במוסדות, והנהגת אינפנטיליזציה מצד המטפלים (יחס אל המבוגרים כאל ילדים).

הבעיה בהנחה של אדם שלם ורציונלי אשר עומדת בבסיס תפיסת האוטונומיה היא שמבחינה אידאלוגית- עקרונית לא ניתן לחשוב בצורה כזו על אדם שזקוק לעזרה בתחומי תפקוד בסיסי רבים עד כדי צורך בטיפול ארוך טווח (בתי אבות, בתי אבות סיעודיים ובתי אבות לתשושי נפש), ובנוסף, מבחינה פרקטית תבניות המחשבה הנוכחיות מובילות לניגודים ודילמות בטיפול היומיומי, שבעצם דורש קבלת החלטות שוטפת באשר לכל תחומי התפקוד והטיפול הרפואי.

לכן נוצר צורך לגבש מושגים נבדלים תחת ה'אוטונומיה' אשר יאפשרו תמיכה של אדם אחר בעצמאות והדטרמיניזם של המטופל, מבלי לקרוא לכך 'פטרנליזם' באופן אוטומטי.

אגיך מציע מסגרת חדשה להתייחסות אל מבוגרים בטיפול ממושך אשר לוקחת בחשבון את המעשים בפועל של המטופלים והיחסים עם המטפלים בחיי היומיום, הוא טוען כי אוטונומיה אינה אבסולוטית ומשוללת קונטקסט אף פעם, והיא מושג וריאבילי המהווה תרכובת של הרגל ובחירה, משא ומתן ותקשורת עם המטפל העיקרי, הסביבה, המשפחה והחברה. באמצעות הרגלים שהופכים להתנהגויות חזרתיות גם במצבי לקות קוגניטיבית, מבטא את האדם את מי שהוא גם כשכבר לא בוחר באופן רציונלי את מעשיו. וכשכבר יש בחירות חדשות, הן מתבטאות במצבים כאלה בצורות מגוונות בחיי היום יום במסגרת תקשורת עם המטפל.

בעצם, אם נתייחס אל האוטונומיה כמובעת באמצעות פעולות נוכל ליצור תבנית פעולה המבוססת על הסתכלות שוטפת וממושכת על החיים במוסד לטיפול ממושך, אשר קבלת החלטות במסגרתה תהיה נכונה ומכבדת- אוטונומיה יותר.

אוטונומיה היא חלק ממכלול התכונות של האדם המתפתח, אשר לא מפסיק להתפתח כל חייו. גם לאחר שהגיע לבגרות אין זה נכון להתייחס אליו כאל מוצר מוגמר ריבוני ומוחלט, שכן כל שינוי שיוצר תלות נותן משקל גדול יותר להשפעות הסביבתיות כמרכיב של האוטונומיה.

בעצם אגיך תוחם את ההתייחסות המקובלת לאוטונומיה כאל קצה פירמידה, שלה דרגות עצמאות שונות במידת האוטונומיה, וטוען כי אנשים בטיפול ממושך מצויים קרוב יותר לבסיס הפירמידה, שהוא מורכב יותר ומקפל בתוכו גורמים שונים של חיי היומיום.

כלומר אוטונומיה אינה משוללת קונטקסט אף פעם, אך הקונטקסט מקבל משקל גדול עוד יותר בהתדרדרות קוגניטיבית ובסוף החיים.